En los últimos años están saliendo al mercado nuevos anticoagulantes con menos efectos secundarios y de administración por vía oral, conocidos como anticoagulantes orales de acción directa (ACODs), en sustitución al ya de uso tradicional Sintrom. Al acudir estos pacientes a la consulta dental, deberían informar al odontólogo en el momento de la realización de la historia clínica médica, la toma de dichos fármacos, ya que si se tiene que realizar un procedimiento que implique el sangrado, podría ocurrir una situación de alarma que fácilmente puede ser prevenida.
Existen protocolos específicos que cumplimos en nuestra clínica a partir de las recomendaciones de las Sociedades de Hematología, así como de la inter-consulta con el médico que siga a cada uno de nuestros pacientes, con el fin de evitar las complicaciones hemorrágicas que pudiesen surgir.
El objetivo de esta publicación es la de informar del protocolo que seguimos para que así los pacientes conozcan que la toma de estos medicamentos no necesariamente implica la suspensión ante los tratamientos en la consulta dental.
Los fármacos (Nombramos el principio activo) que ya están prescribiendose en sustitución del Sintrom son: Dabigatrán, Rivaroxabán, Edoxabán, Betrixabán y Apixabán.
Las características generales de estos anticoagulantes son:
- Administración vía oral y de acción rápida
- No es necesaria la monitorización de manera habitual aunque se recomienda para comprobar la adhesión al tratamiento, lo que permite facilitar la toma de decisiones en caso de complicaciones hemorrágicas y/o trombóticas, planificar intervenciones quirúrgicas con seguridad y valorar los efectos secundarios.
- Son medicamentos de eficacia y seguridad probada
- Escasas interacciones medicamentosas aunque aquellos compuestos que inhiban el sustrato de Glicoproteína P (antimicóticos azólicos) pueden provocar un aumento de la concentración y que los inductores de este sustrato (rifampicina, fenitoina, fenobarbital, carbemacepina, hierba de San Juan) provocan una disminución de la concentración.
- Los fármacos y procederes a utilizar en caso de sangrado y bajo supervisión del hematólogo son: Hemodiálisis, Concentrado de complejo protrombínico y concentrado de factor VIIa para contrarrestar la acción del Dabigatrán y Concentrado de complejo protrombínico para el resto (Riesgo de fenómenos tromboembólicos). Actualmente están aprobados por la FDA y la EMEA dos medicamentos que actúan como antídotos pero su aplicación se realiza mediante ensayos clínicos fase IV ( Idarucizumab para el Dabigatrán), fase III (Andexanet alfa para el apixaban) y Fase II – III (PER977 que es un inhibidor de IIa y Xa)
PROTOCOLO
1º Historia médica exhaustiva: indicar patologías y fármacos actuales. Precaución en pacientes con patología renal, especialmente con insuficiencia severa, así como en insuficiencia hepática con coagulopatía asociada. Detectar posibles interacciones farmacológicas.
2º Historia odontológica minuciosa: procedimientos conservadores respecto a los quirúrgicos. Hay que diferenciar entre extracciones simples o complejas y cirugía periodontal/implantológica.
3º Protocolo según tratamiento a realizar:
- Las pruebas de coagulación deben dar valores normales, en el caso del Sintrom podemos determinar el INR al mometo en la consulta gracias al Coaguchek pero en el caso de estos anticoagulantes, debemos solicitar una analítica con el Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TPTA) y si presentase un TPTA > 1,4 (valor normal), hay un aumento del riesgo hemorrágico.
- Los tratamientos conservadores no plantean riesgo hemorrágico.
- Extracciones simples (menores de 3): No necesario suspensión del tratamiento. Hemostasia controlada con medidas locales.
Extracciones simples (más de tres) y complejas, cirugía periodontal/ implantes: Previa autorización de su médico que valorará la relación trombosis y hemorragia. Suspensión del fármaco al menos 24-36 h antes de la intervención (equivalente a 2 vidas medias en cada uno de los casos de forma específica) previa autorización de su médico. Reanudar a las 24-48 h de la intervención.
4º Consideraciones post-quirúrgicas (aplicar en todos los casos):
- Sutura.
- Compresión local con gasa impregnada en ácido tranexámico (antifibrinolítico).
- Empleo de apósitos hemostáticos absorbibles en la forma de celulosa oxidada (Surgicel®) , esponjas de colágeno (Haemocollagel®), o esponjas de gelatina reabsorbibles (Spongostán®).
Conclusiones: hay que tener una actuación cautelosa y un seguimiento de las recomendaciones previamente indicadas, ya que solamente existen antídotos inespecíficos para revertir el efecto anticoagulante en caso de hemorragia eventual.
Los antídotos específicos se encuentran actualmente en fases III y IV de experimentación.
